Il monitoraggio remoto dei monitor cardiaci impiantabili (ICM) è altamente efficace per la diagnosi precoce di gravi aritmie in pazienti post-infarto ad alto rischio con disfunzione autonomica cardiaca e frazione di eiezione moderatamente ridotta. Questo è il risultato della ricerca, presentata al Congresso europeo di cardiologia, ESC Congress 2021.1
I pazienti con frazione di eiezione ventricolare sinistra gravemente ridotta (LVEF; 35% o inferiore) dopo infarto miocardico (IM) sono candidati per l’impianto profilattico di un defibrillatore cardioverter. Tuttavia, la stragrande maggioranza delle complicanze fatali e non fatali dopo infarto miocardico si verifica in pazienti con FEVS superiore al 35%, per i quali non esistono misure preventive specifiche.
Precedenti studi in pazienti post-infarto con FEVS ridotta hanno suggerito che le complicanze cardiovascolari sono precedute da eventi aritmici. Tuttavia, poiché la maggior parte di queste aritmie sono asintomatiche o subcliniche, la loro rilevazione sfugge al follow-up convenzionale. Questo studio ha esaminato se gli ICM possano fornire una diagnosi precoce di tali aritmie. 2
SMART-MI è uno studio prospettico, randomizzato, in aperto condotto tra maggio 2016 e febbraio 2021 presso 33 centri in Germania e Austria. Lo studio ha arruolato sopravvissuti all’infarto miocardico con FEVS 36-50% e disfunzione autonomica cardiaca, che è associata a scarsi esiti dopo infarto miocardico (incluse aritmie e morte improvvisa) indipendentemente dalla frazione di eiezione. La disfunzione autonomica è stata identificata da un laboratorio centrale, utilizzando biomarcatori digitali calcolati da un elettrocardiogramma a riposo (ECG) ad alta risoluzione di 20 minuti. 3,4,5
Un totale di 400 pazienti sono stati assegnati in modo casuale in un rapporto 1:1 all’impianto di ICM e al monitoraggio remoto o al follow-up convenzionale. Il monitor è stato impiantato per via sottocutanea, utilizzando una procedura minimamente invasiva e un sistema di telemonitoraggio ha trasmesso un rapporto giornaliero a un laboratorio centrale dell’ICM. I centri di studio locali sono stati informati del rilevamento di eventi aritmici gravi dal laboratorio centrale dell’ICM.
L’endpoint primario è stato il tempo per il rilevamento di eventi aritmici gravi, ovvero fibrillazione atriale della durata di 6 minuti o più, blocco atrioventricolare di grado più elevato, tachicardia ventricolare rapida non sostenuta (TV) e VT/fibrillazione ventricolare sostenuta. “Tutte le aritmie incluse nell’endpoint composito primario sono state associate a esiti negativi, richiedendo terapie appropriate nei pazienti con un defibrillatore cardioverter impiantabile (ICD).”, afferma il professor Axel Bauer dell’Università di Medicina di Innsbruck.
Durante un follow-up mediano di 21 mesi, l’endpoint primario si è verificato in 60 (29,9%) pazienti nel gruppo ICM e in 12 (6,0%) pazienti nel gruppo di controllo (hazard ratio [HR] 6,3; intervallo di confidenza 95% [CI] ] 3,4–11,8; p<0,0001). Il tasso cumulativo di rilevamento a 3 anni di eventi aritmici gravi è stato del 41,2% nel gruppo ICM rispetto al 10,7% nel gruppo di controllo.
Gli endpoint secondari hanno incluso eventi avversi cardiaci e cerebrovascolari maggiori (MACCE; mortalità cardiovascolare, ictus, tromboembolia arteriosa sistemica e ospedalizzazione non pianificata per insufficienza cardiaca scompensata). Il rilevamento di eventi aritmici gravi prevedeva fortemente il successivo MACCE sia nel gruppo ICM (HR 6,8; IC 95% 2,9–16,2; p<0,001) sia nel gruppo di controllo (HR 7,3; IC 95% 2,4–22,8; p<0,001).
Il professor Bauer ha notato che l’impatto prognostico di eventi aritmici gravi non era correlato alla modalità di rilevamento, poiché l’accuratezza predittiva positiva era del 61% e del 62% rispettivamente nei gruppi ICM e di controllo (p=0.990): “La differenza importante era la sensibilità nel rilevamento, tre volte più alta nel gruppo ICM (61% contro 20%; p=0,007). Ciò significa che gli esiti avversi avevano tre volte più probabilità di essere rilevati all’inizio del gruppo ICM”.
È stato osservato un aumento del numero di misure diagnostiche e terapeutiche nel gruppo ICM, compreso l’impianto di ICD o pacemaker, studi elettrofisiologici, ablazioni con catetere e inizio di anticoagulanti orali. Queste misure sono state somministrate dai medici curanti a propria discrezione, ma in conformità con le linee guida applicabili.
“Poiché questo è stato progettato come uno studio diagnostico, non può fornire informazioni sull’effetto delle misure preventive sugli esiti clinici. Percorsi di trattamento ottimali devono ancora essere stabiliti- conclude- Lo studio ha rilevato che i pazienti post-infarto con disfunzione autonomica cardiaca e LVEF solo moderatamente ridotta hanno sviluppato un numero elevato di eventi aritmici subclinici gravi, che potrebbero essere rilevati precocemente ed efficacemente con l’ICM. Lo spettro e la frequenza delle aritmie in questi pazienti erano paragonabili a quelli dei pazienti post-infarto con ridotta FEVS, che sono attualmente candidati alla terapia profilattica con ICD. Il nostro studio supporta l’uso di ICM in pazienti post-IM ad alto rischio con LVEF moderatamente ridotta e disfunzione autonomica cardiaca come strumento sensibile per la valutazione continua del rischio”.
Antonio Caperna
Info dal Congresso ESC 2021 : http://www.salutedomani.com/
1Implantable cardiac monitors in high-risk post-infarction patients with cardiac autonomic dysfunction and moderately reduced left ventricular ejection fraction – A randomized trial.
2Hamm W, Rizas KD, von Stülpnagel L, et al. Implantable cardiac monitors in high-risk post-infarction patients with cardiac autonomic dysfunction and moderately reduced left ventricular ejection fraction: Design and rationale of the SMART-MI trial. Am Heart J. 2017;190:34–39.
3Rizas KD, Nieminen T, Barthel P, et al. Sympathetic activity–associated periodic repolarization dynamics predict mortality following myocardial infarction. J Clin Invest. 2014;124:1770–1780.
4Bauer A, Klemm M, Rizas KD, et al. Prediction of mortality benefit based on periodic repolarisation dynamics in patients undergoing prophylactic implantation of a defibrillator: a prospective, controlled, multicentre cohort study. Lancet. 2019;394:1344–1351.
5Bauer A, Kantelhardt JW, Barthel P, et al. Deceleration capacity of heart rate as a predictor of
mortality after myocardial infarction: cohort study. Lancet. 2006;367:1674–1681.
